宁波市智通人力资源服务有限公司欢迎您!
公司新闻行业资讯活动信息HR资讯全国政策
行业资讯当前位置: 网站首页 > 新闻资讯 > 行业资讯 > 查看详情  

湖州市区职工基本医疗保险问答

2021-04-30 09:43:37
 

1. 问:哪些人可以参加市区职工基本医疗保险?

答:根据《中华人民共和国社会保险法》及有关文件规定:市区所有用人单位(包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户)及其职工都应当参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

2. 问:如何缴纳基本医疗保险费?
答:①用人单位按照本单位职工工资总额的8.4%缴纳医疗保险费(其中:7.5%为基本医疗保险费,0.9%为生育保险费);在职职工以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。②灵活就业人员按照缴费基数(上年度全省全社会单位就业人员月平均工资60%)的9.5%缴纳基本医疗保险费(其中:7.5%划入统筹基金,2%划转个人账户)。③退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

3.问:参保缴费后享受医保待遇的起始时间如何规定?
答:用人单位职工参加职工基本医疗保险的,在办理参保缴费手续的次月起享受医保待遇。灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的,须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇。

4.问:基本医疗保险费缴费年限规定以及如何补缴?
答:参保人员办理退休时,医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)达到满25年(男)、满20年(女),可享受退休人员基本医疗保险待遇。其中,职工基本医疗保险制度(包括大病统筹)实施前职工的工作年限,按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的,可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。未达到上述规定年限的,办理补缴时按照补缴基数(上年度全省全社会单位就业人员月平均工资60%)的7.5%一次性补足,补缴费用全部划入职工基本医疗保险统筹基金。参保人员在职期间中断医疗保险缴费的,中断年限不予补缴。

5.问:医保个人账户每月划入标准和支付范围是什么?
答:在职职工(灵活就业人员)个人账户每月按本人缴费基数的2%划入;退休人员个人账户每月按90元标准由统筹基金划入。个人账户由当年资金和历年结余资金构成,其使用范围:①当年资金用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医及零售药店购药发生的符合基本医疗保险支付范围费用中按规定由个人承担的医疗费用;应由个人缴纳的大病保险费。②历年结余资金用于支付符合基本医疗保险支付范围费用中按规定由个人承担的自负、自理、自费医疗费用,及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用,社区责任医生签约服务费。③历年结余资金可按规定支付在省域内参加基本医疗保险的配偶、子女和父母的门诊医疗费用,实现家庭成员之间共济互助。

6.问:职工基本医疗保险的待遇是什么?
答:(一)门诊待遇参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,发生的符合基本医疗保险支付范围的按以下比例报销:在三级医疗机构就医或零售药店购药为50%;二级医疗机构为55%,一级及其他医疗机构为60%。同一医保年度内,基本医疗保险统筹基金最高报销额为在职人员1500元、退休人员2000元。经备案的慢性病患者在上述限额的基础上增加500元。已选择门诊医疗包干的参保人员,可继续执行门诊医疗包干,每月发给70元的门诊包干费。本办法实施后不再受理新增门诊医疗包干申请。转外就医(门诊、住院)统一按三级医疗机构标准执行。
(二)住院待遇在一个医保结算年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(以下简称住院医疗费用)按以下标准报销:一个医保结算年度计算一次起付标准,两次及以上住院的,起付标准按高级别医疗机构计算。具体为:三级医疗机构800元;二级医疗机构600元;一级及其他医疗机构300元。住院起付标准以下自负医疗费用,由个人账户资金支付,个人账户资金不足支付的,由个人承担。区县三级医疗机构参照二级医疗机构执行(以下同)。住院起付标准以上部分医疗费用,由统筹基金按下列比例报销:三级医疗机构为80%,二级医疗机构为82%,一级及其他医疗机构为85%。退休(职)人员在上述报销比例的基础上增加5个百分点。
(三)特殊病种待遇参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗或定点零售药店购药,其发生符合特殊病种针对性治疗的医药费用,按82%比例报销。退休(职)人员增加5个百分点。
(四)慢性病种统筹待遇我市职工基本医疗保险参保人员(含异地居住备案人员),经参保地或异地居住地定点医疗机构医保医师诊断患有高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)等12种慢性病病种疾病的,经认定备案后,可纳入慢性病病种门诊管理。其在医保年度内,门诊统筹基金报销额度在原有额度基础上增加500元。纳入慢性病病种范围的病种,一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽到12周。
(五)大病保险统筹待遇参保人员在一个自然结算年度内住院和特殊病种门诊发生的、符合大病保险基金支付范围的费用累计超过起付标准(起付标准为2万元,医疗救助对象起付标准为1万元)以上部分,由大病保险基金按以下标准支付:普通参保人员大病保险合规医疗费用超过起付标准以上部分的报销比例统一为70%,医疗救助对象大病保险合规医疗费用超过起付标准以上部分的报销比例统一为80%。大病保险基金最高支付额为45万元。
(六)不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用①在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;②应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;③应当由第三人负担的医疗费用;④应当由公共卫生负担的医疗费用;⑤在境外就医的医疗费用;⑥参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用;⑦其他按规定不予支付的医疗费用。

7.问:职工基本医疗保险异地居住人员的门诊医疗包干费标准是多少?
答:已选择门诊医疗包干的参保人员,可继续执行门诊医疗包干,每月发给70元的门诊包干费。《湖州市职工基本医疗保险办法》实施后不再受理新增门诊医疗包干申请。

8.问:职工基本医疗保险临时外出期间急诊住院医疗费如何结算?
答:持社会保障卡、医疗费原始发票、明细汇总清单、相关化验单或检查报告单、出院小结到医保中心窗口审核报销。

9.问:参保人员在统筹区外住院发生的医疗费用报销标准是什么?
答:参保人员在统筹区外住院发生的医疗费用,按以下标准报销:①参保人员因病情需要转外地就医的,应当由本统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案。参保人员经备案到市域外定点医疗机构就医的,按三级医疗机构标准报销。参保人员经备案到市域外非本市医保部门定点的医疗机构(须为当地定点医疗机构,下同)就医的,先由个人自理5%后再按三级医疗机构标准报销。②参保人员未经本统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案,自行去市域外定点医疗机构就医的,先由个人自理15%后再按三级医疗机构标准报销。参保人员未经备案,自行去市域外非本市医保部门定点医疗机构就医的,先由个人自理20%后再按三级医疗机构标准报销。

如需要代缴湖州五险,请联系智通邹敏 057455003260/18571658135(微信同号)
 
转载自湖州人社